Частые респираторные инфекции у детей отражают становление иммунитета и его реакцию на встречу с патогенами.1 Однако у некоторых пациентов формируется иной паттерн — рецидивирующее течение инфекций, при котором эпизоды заболевания повторяются с ненормально высокой частотой.
Такое течение, как правило, связано не с интенсивностью контактов с инфекциями, а с предрасполагающими факторами: нарушениями иммунного ответа, гипертрофией аденоидов или другими состояниями.2
При изучении иммунного статуса у часто болеющих детей (ЧБД) выявлено, что:
- первичные иммунодефициты, как правило, отсутствуют;2
- иммунная система функционирует в режиме крайнего напряжения процессов иммунного реагирования при недостаточности резервных возможностей.5, 6
Большинство авторов сходится во мнении, что противоинфекционная резистентность у ЧБД снижается на фоне транзиторных, а не стабильных нарушений иммунитета.7
Однако эти изменения можно трактовать как проявления вторичного иммунодефицита. Например, для ЧБД характерно нарушение синтеза интерферонов — ведущего звена противовирусной защиты.8–12
Нарушение интерфероногенеза
Интерфероны ограничивают репликацию вирусов в инфицированных клетках, активируют естественные киллеры и обеспечивают развитие адаптивного иммунного ответа.8
У ЧБД возможны функциональные нарушения в системе
интерферонов:9‑11
- снижена способность лейкоцитов продуцировать α- и γ-интерфероны в ответ на вирусную стимуляцию;
- нарушен интерфероновый ответ — пик продукции запаздывает, а его сила недостаточна для эффективного подавления вируса;
- у части детей снижен уровень сывороточного интерферона, что создаёт уязвимость к респираторным инфекциям ещё до контакта с возбудителем.
Клинически это проявляется более тяжёлым и затяжным течением ОРВИ, склонностью к повторным эпизодам и неполным выздоровлением между инфекциями.9, 12
Недостаточность интерферонового ответа может способствовать развитию бактериальных осложнений, поскольку вирусное инфицирование эпителия дыхательных путей создаёт условия для колонизации патогенной бактериальной микрофлорой.9, 12
Дефицит иммуноглобулинов
Дефицит IgA и/или подклассов IgG выявляется у каждого второго ребёнка с рекуррентными инфекциями верхних дыхательных путей.13-15
У 55% детей с частыми респираторными инфекциями есть дефекты гуморальной защиты: в исследованиях изолированный дефицит IgA наблюдался у 31% пациентов, в сочетании с дефицитом IgG2 — у 18%,
IgG3 — у 15% и IgM — у 6%.15
Снижение концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови может проявляться повышенной заболеваемостью инфекциями верхних отделов респираторного тракта или в более тяжелой форме — инфекционно-воспалительными поражениями бронхов и легких.
Около 70–80% иммунных клеток организма сосредоточено в кишечнике.16 Микробиота участвует в регуляции иммунной системы, поддерживает барьерную функцию слизистых оболочек и регулирует баланс между провоспалительными и противовоспалительными реакциями.
Особенности иммунитета делают ЧБД уязвимыми к любым дополнительным факторам, которые подавляют иммунитет:
- каждый эпизод респираторной инфекции связан с риском назначения антибиотиков;
- любой курс антибактериальной терапии — с вероятностью развития антибиотик-ассоциированной диареи (ААД);30
- все эпизоды ААД усугубляют имеющиеся дефекты иммунной защиты у ЧБД.17–19
Антибиотики, особенно широкого спектра, уничтожают комменсальную микрофлору. Исчезновение эндогенных бифидобактерий и лактобацилл ведёт к ряду последствий для иммунной системы и ЛОР-органов:5, 20–23
- Нарушается колонизационная резистентность. Освободившиеся ниши занимают условно-патогенные микроорганизмы, такие как клостридии, грибы рода Candida, стафилококки, которые могут поддерживать воспаление.21, 24
- Снижается продукция секреторного IgA на фоне дисбиоза, что ведёт к ослаблению защиты слизистой носоглотки.5, 25
- Уменьшается активность синтеза короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК). Бутират и другие КЦЖК, которые вырабатываются нормофлорой, регулируют активность Т-регуляторных клеток, сдерживающих избыточное воспаление. В условиях дефицита КЦЖК интенсивность воспалительного процесса увеличивается.20
- Повреждается слизистая оболочка кишечника, через которую начинают проникать бактерии и их токсины.22, 23
- Формируется системный провоспалительный фон.22, 23
Все это создаёт условия для колонизации носоглотки условно-патогенной микрофлорой и ослабляет местный иммунитет дыхательных путей. Как следствие — повышается риск рецидивирующих отитов, синуситов и аденоидитов.13, 26–28 При каждом новом эпизоде ЛОР-инфекции назначают очередной курс антибиотиков, который усугубляет дисбиоз кишечника.
Своевременная коррекция интестинальной микробиоты позволяет минимизировать отсроченные последствия антибиотикотерапии (АБТ) и снизить риск новых эпизодов инфекции.29
В действующих клинических рекомендациях пробиотики включены в комплекс сопровождения АБТ, особенно у детей из групп риска ААД — в возрасте до 3 лет, с тремя и более курсами антибиотиков за год, с эпизодами диареи на фоне предыдущей терапии.29—34
У детей, которые получают повторные курсы антибиотиков, пробиотическую поддержку важно рутинно включать в схему ведения.30 Курс лечения пробиотиками между эпизодами инфекции может помочь поддерживать баланс кишечной микробиоты.
Эту тактику подтверждают данные проспективного РКИ Ших Е.В. и соавт.35 У детей 4–5 лет с рекуррентными респираторными инфекциями и проявлениями пищевой аллергии после 21-дневного курса пробиотической терапии Lactobacillus rhamnosus GG и Bifidobacterium lactis BB-12 изменился состав микробиоты. Доля бифидобактерий увеличилась, а количество Enterobacter, Enterococcus и Clostridium снизилось. Одновременно отмечены изменения иммунных показателей: повысился уровень IgA и ИЛ-10 при одновременном снижении IgE и ИЛ-17.
За шесть месяцев наблюдения дети в основной группе болели ОРВИ более чем в три раза реже, чем в группе сравнения. Эти данные показывают, что коррекция баланса микробиоты может положительно влиять на кишечный барьер и на местный и системный иммунный ответ.35
Другие клинические исследования показали результативность штаммов Lactobacillus rhamnosus GG (LGG®) и Bifidobacterium lactis (BB-12™) в профилактике ААД.29—31 Важное значение имеет адекватная доза штамма пробиотика (не менее 10⁹ КОЕ/сут) и начало пробиотической терапии с первого приёма антибиотика.29, 31
Прием пробиотиков можно рекомендовать после окончания курса антибиотика. В исследованиях назначали пробиотическую поддержку после окончания АБТ на срок от одной до двух недель.36 Это позволяло восстановить колонизационную резистентность, нормализовать продукцию IgA и корригировать нарушения иммунного ответа.
До назначения антибиотика
С первого дня АБТ
Во время лечения
После окончания АБТ
ААД у часто болеющих детей — фактор, который может усугубить иммунную дисфункцию. Понимание того, как кишечник влияет на иммунную систему и респираторный тракт, может помочь врачу заранее позаботиться о микробиоте и снизить риск новых инфекций у часто болеющих детей.
В материале используются изображения, созданные, адаптированные или обработанные с использованием нейросети.
Насколько информация материала актуальна для вашей практики?
Совершенно не актуальна
Совершенно не актуальна
Крайне актуальна
Крайне актуальна
Ваши ответы анонимны и используются только для улучшения качества контента.
Спасибо!
Ваш отзыв помогает нам создавать более полезный медицинский контент.