Всем взрослым пациентам с инфекцией Helicobacter pylori (H. pylori) вне зависимости от наличия симптомов гастрита или язвенной болезни необходимо проводить эрадикационную терапию.1,2 Доказано, что такой подход позволяет снизить риск рака желудка и других осложнений.1,3,4
Гастрит, ассоциированный с H. pylori, признан инфекционным заболеванием и включён в Международную классификацию болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) как самостоятельная нозологическая единица.
При лечении пациентов с инфекцией H. pylori необходим персонализированный подход.1,2
- Перед назначением терапии желательно провести тестирование на чувствительность H. pylori к кларитромицину.1,5 Полимеразная цепная реакция в реальном времени позволяет выявить мутации, которые обеспечивают возбудителю лекарственную устойчивость.5 При резистентности к кларитромицину > 15% тройная схема с этим антибиотиком неэффективна.1
- При отсутствии данных о резистентности к кларитромицину терапию назначают эмпирически.1
- Первая линия эрадикации — стандартная тройная терапия, включающая ингибитор протонной помпы (ИПП), кларитромицин и амоксициллин, усиленная висмута трикалия дицитратом, или четырехкомпонентная терапия с висмутом. Последняя обеспечивает терапевтический эффект в 90% случаев даже при резистентности к метронидазолу.1,6,7 При неэффективности висмут-содержащих схем рекомендуются схемы с фторхинолонами или двойная терапия — высокая доза ИПП + амоксициллин.1
Важно отметить, что в России показатели устойчивости штаммов H. pylori к кларитромицину не превышают 15% в большинстве региональных исследований.7
Примечания.
*Перед назначением фторхинолонсодержащих схем нужно ознакомиться с региональными данными о резистентности H. pylori к левофлоксацину. При резистентности > 15%, а также в случае неудачи терапии следует рассмотреть альтернативы: рифабутинсодержащие схемы или повторную висмутсодержащую терапию с другими антибиотиками.
** При подтверждённой эффективности в регионе
У детей обычно отмечают бессимптомное носительство H. pylori. Осложнения возникают преимущественно у взрослых, даже в если они были инфицированы в детском возрасте. В этой связи в документах Маастрихт VI и рекомендациях ESPGHAN/NASPGHAN 2023 предложен иной подход для ведения детей с H. pylori.1,8
- Строгие показания к эрадикации — язвенная болезнь, МАЛТ-лимфома, семейный анамнез рака желудка.
- Функциональная диспепсия не служит показанием к эрадикации.
- Перед первой линией терапии необходимо проводить тестирование на резистентность к кларитромицину.
- В качестве первой линии эрадикации рекомендуют применять тройную терапию с амоксициллином и кларитромицином при подтверждённой чувствительности.
- При аллергии на пенициллин предпочтение отдают четырехкомпонентной терапии с висмутом: ИПП + висмут + тетрациклин + метронидазол.1
- У детей младше 8 лет применение тетрациклина ограничено. В четырехкомпонентной схеме с висмутом вместо тетрациклина может использоваться амоксициллин (при отсутствии аллергии к пенициллинам). В случае подтверждённой аллергии к пенициллинам схему следует подбирать индивидуально.1,8
Не ранее, чем через четыре недели после окончания терапии следует провести контроль эрадикации H. pylori методом дыхательного теста или моноклонального теста на антиген в кале.1,7
Современные клинические рекомендации (Маастрихт VI, 2022; рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации, 2022) рассматривают применение пробиотиков как важный вспомогательный компонент эрадикационной терапии H. pylori.1,7 Пробиотическая терапия позволяет:
- Уменьшить выраженность побочных эффектов антибиотикотерапии — прежде всего диареи, тошноты, болей в животе, которые возникают у значительной части пациентов и могут стать причиной преждевременной отмены лечения.9,10
- Повысить приверженность терапии — за счёт лучшей переносимости пациенты реже прерывают курс, что напрямую влияет на успех эрадикации.
- Улучшить результаты эрадикации — в среднем в 1,5–1,7 раза по сравнению с терапией без пробиотиков.11,12
- Снизить риск диареи, вызванной C. difficile, в три-пять раз.9,10
Важное значение имеет выбор конкретного штамма или комбинации штаммов с доказанной эффективностью. Наиболее убедительная доказательная база при эрадикации H. pylori накоплена для штаммов Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) и Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 — как по отдельности, так и в комбинации.
Эффективность этих штаммов подтверждена действующими рекомендациями:
- Всемирная гастроэнтерологическая организация (WGO, 2023) включает в схемы сопровождения эрадикационной терапии H. pylori как Lactobacillus rhamnosus GG, так и комбинацию Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 и Lactobacillus rhamnosus GG — за счет повышения частоты эрадикации и улучшения приверженности лечению.13
- Lactobacillus rhamnosus GG входит в клинические рекомендации Минздрава России «Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей» (2024) и «Гастрит и дуоденит у детей» (2024) — в составе эрадикационной терапии.14,15
При добавлении к схеме лечения Lactobacillus rhamnosus GG удалось улучшить результаты эрадикации H. pylori и снизить частоту антибиотик-ассоциированной диареи.11,14,15
Чтобы облегчить побочные эффекты эрадикационной терапии, приём пробиотиков следует начинать одновременно с эрадикацией, продолжать на протяжении всего курса антибиотикотерапии и далее для восстановления микробиоты.1,7,15 При этом желательно, чтобы интервал между приёмом пробиотика и антибиотика составлял 2–3 часа и более.1,17,18
Комбинация пробиотических штаммов Enterococcus faecium ENCfa-6 и Bifidobacterium longum BB-46 показана для эрадикации H. pylori у взрослых. Включение этой комбинации в стандартную трехкомпонентную схему повысило частоту эрадикации с 70,2%
до 89,1%.19
У пациентов, получавших пробиотик, реже возникали тошнота, вздутие живота и диарея. Кроме того, у 93% пациентов в группе с пробиотической поддержкой нормализовался состав кишечной микробиоты после курса терапии (в контрольной — у 32%).19
В детской практике обоснованно применение штаммов Lactobacillus rhamnosus LGG и Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12: они имеют доказанную результативность в профилактике осложнений, связанных с антибиотикотерапией. По данным исследования, у детей
с H. pylori-ассоциированными заболеваниями на фоне приёма данной комбинации пробиотиков повысились фагоцитарная активность, выработка секреторного IgA, снизился уровень провоспалительных цитокинов (IL-1 и фактор некроза опухоли).20
Эрадикация была достигнута у 82% детей в основной группе против 72% в группе сравнения.20
В материале используются изображения, созданные, адаптированные или обработанные с использованием нейросети.
Насколько информация материала актуальна для вашей практики?
Совершенно не актуальна
Совершенно не актуальна
Крайне актуальна
Крайне актуальна
Ваши ответы анонимны и используются только для улучшения качества контента.
Спасибо!
Ваш отзыв помогает нам создавать более полезный медицинский контент.