Общие принципы диагностики на амбулаторном приеме

Диагностика ОРВИ и гриппа состоит из трех последовательных уровней:

клиническая оценка (жалобы, эпиданамнез, физикальный осмотр);
скрининговые методы, доступные врачу непосредственно на приеме;
лабораторно-инструментальное подтверждение этиологии заболевания при необходимости и тяжести состояния.^1,2

Клиническая картина остается основой диагноза, а дополнительные исследования решают три задачи: подтвердить или уточнить возбудителя, вовремя выявить признаки осложненного течения и определить показания к госпитализации.^1,3

Диагностический минимум на амбулаторном приеме

Существует минимальный объем исследований на амбулаторном приеме пациента с ОРВИ или гриппом.^1,2 Они помогут уточнить этиологию заболевания, выявить признаки, при которых нужна особая тактика ведения, в том числе госпитализация:

Пульсоксиметрия (SpO₂) — важный критерий тяжести состояния.
Иммунохроматографический анализ (ИХА) — для экспресс-тестирования на вирусы гриппа А/В и SARS-CoV—2 на приеме. Результат влияет на выбор терапии и противоэпидемические меры.
Сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр и клиническая оценка тяжести состояния.^1,2

Важно: пациента с сатурацией (SpO₂) ниже 95% необходимо госпитализировать.^1,4

Диагностика ОРВИ: показания и сроки ИХА

Иммунохроматографический анализ (ИХА) — единственный из этиологических методов, результат которого можно получить непосредственно во время приема, за 10–20 минут, без лабораторного оборудования.^1,3

В основе метода — реакция антиген-антитело: с помощью меченых моноклональных антител тест-полоска выявляет в мазке из носоглотки поверхностные антигены вирусов гриппа А и В, а в комбинированных кассетах — одновременно и антиген SARS-CoV—2.

Показания

Согласно действующим клиническим рекомендациям, ИХА-исследование на грипп рекомендовано всем пациентам с симптомами гриппоподобного заболевания, обратившимся за медицинской помощью в первые двое суток от начала симптомов — как на амбулаторном, так и на стационарном этапе.³

По клинико-эпидемиологическим показаниям тест выполняется и вне зависимости от срока обращения. Среди них:

обращение в период эпидемического подъема заболеваемости;
тяжелое или атипичное течение;
факторы риска осложнений;
необходимость дифференцировать грипп и COVID—19 для выбора этиотропной терапии.⁴

Сроки проведения

Диагностическая ценность ИХА связана со временем от начала болезни: концентрация вирусных антигенов в носоглоточном секрете максимальна в первые 1–3 суток заболевания и снижается по мере стихания острой фазы.

Оптимальное окно для взятия мазка — первые 24–72 часа от появления симптомов.⁴

Тест, выполненный позже, на 4–5-е сутки и далее, теряет чувствительность и с большей вероятностью дает ложноотрицательный результат даже при истинной гриппозной инфекции.

Диагностическая точность

Экспресс-метод ИХА обладает высокой специфичностью (97,6–100%) и умеренно высокой чувствительностью (73,7–86,8%), что позволяет достаточно надежно подтверждать диагноз у постели больного, но не полностью исключать грипп при отрицательном результате.⁴

Основные причины ложноотрицательных результатов:

позднее взятие материала;
низкая концентрация антигена;
технические погрешности взятия мазка — недостаточная глубина, использование антисептиков или сосудосуживающих капель непосредственно перед процедурой;
нарушение условий хранения тест-системы.

Клиническое значение результата

Положительный результат ИХА позволяет без промедления начать этиотропную терапию гриппа, для которой критично «терапевтическое окно». Назначение ингибиторов нейраминидазы или других противовирусных препаратов наиболее эффективно в первые 48 часов болезни, а параллельно необходимо инициировать противоэпидемические мероприятия.^1,3

При сохраняющемся клиническом подозрении на грипп или COVID—19 и отрицательном результате ИХА, особенно если тест проведен после 48–72 часов от начала симптомов или у пациента с факторами риска тяжелого течения, рекомендовано дообследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) как более чувствительным.⁴

Диагностические тесты для выявления ОРВИ и гриппа

В Российской Федерации для диагностики респираторных инфекций, помимо ИХА, рекомендуют проводить:

ПЦР для обнаружения генетического материала (ДНК либо РНК в зависимости от возбудителя) в биоматериале, взятом у пациента;
при невозможности использования ПЦР ― серологические методы исследования, такие как иммуноферментный анализ (ИФА), реакцию связывания комплемента (РСК), реакцию торможения гемагглютинации (РТГА);
при подозрении на бактериальные осложнения выполняют посев микрофлоры с дальнейшим определением чувствительности к антибиотикам.^1-4

Каждый из методов занимает свою нишу в диагностическом алгоритме:

ПЦР. Референтный метод с наибольшей чувствительностью и специфичностью. В отличие от ИХА сохраняет диагностическую ценность в более широком временном окне и позволяет использовать мультиплексные панели для одновременного выявления гриппа А/В, SARS-CoV—2, РС-вируса, риновируса, аденовируса, парагриппа и других возбудителей ОРВИ.^1,2

ПЦР применяют при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания, у пациентов из групп риска, при необходимости точной этиологической верификации для эпидемиологического надзора, а также когда результат экспресс-теста отрицателен, а клиническая картина ему не соответствует.
Серологические методы (ИФА, РТГА, РСК). Применяются, если ПЦР недоступна, а также ретроспективно — для подтверждения диагноза по нарастанию титра антител.

Материал берут в остром периоде и через 10–14 дней, в период реконвалесценции; диагностически значимым считается не менее чем четырехкратное нарастание титра.^1,2
Посев на микрофлору с антибиотикограммой показан только при подозрении на бактериальные осложнения — пневмония, синусит, отит, тонзиллит бактериальной природы. Его не используют для рутинной диагностики неосложненной ОРВИ.^1,2

Неспецифическая лабораторная и инструментальная диагностика

Помимо этиологической верификации, клинические рекомендации предусматривают неспецифическое обследование, которое помогает оценить тяжесть состояния и вовремя заподозрить осложнения:¹

Общий (клинический) анализ крови рекомендован всем пациентам с симптомами ОРВИ для комплексной оценки тяжести болезни, своевременного выявления осложнений и исключения бактериальной природы процесса. Для вирусной инфекции типична лейкопения или нормоцитоз с относительным лимфоцитозом; лейкоцитоз со сдвигом формулы влево — повод заподозрить бактериальное осложнение.¹
С-реактивный белок и прокальцитонин используются при подозрении на бактериальные осложнения (в первую очередь внебольничную пневмонию) как дополнительные маркеры дифференциальной диагностики вирусного и бактериального процесса.
Пульсоксиметрия (SpO₂) — обязательный скрининговый метод у всех пациентов с ОРВИ для ранней диагностики дыхательной недостаточности; простой и надежный способ выявить пациентов, нуждающихся в респираторной поддержке.¹
Рентгенография органов грудной клетки или КТ выполняется не рутинно, а по показаниям: затяжное течение заболевания, физикальные признаки поражения легочной ткани, подозрение на пневмонию или другие осложнения нижних дыхательных путей.

Когда диагностический поиск необходимо расширять

Расширенное обследование (ПЦР-панель, биохимический анализ крови, коагулограмма, визуализация легких) оправдано при:⁴

тяжелом или прогрессирующем течении заболевания;
сохранении лихорадки и симптомов интоксикации дольше пяти дней;
признаках дыхательной недостаточности (SpO₂ <95% в покое) или иных показаниях к госпитализации;
принадлежности пациента к группе риска — возраст старше 65 лет, беременность, хронические заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, иммуносупрессия;
клинико-эпидемиологической необходимости точной этиологической верификации возбудителя.

При признаках бактериального осложнения выполняют бактериологическое исследование материала с определением чувствительности выделенного возбудителя к антибактериальным препаратам.