Патогенез антибиотик-ассоциированной диареи

Патогенез ААД

Патогенез ААД до конца не изучен. Механизмы развития диареи на фоне применения антибиотиков могут включать их собственные побочные эффекты (усиление перистальтики кишечника, токсическое повреждение энтероцитов), осмотическую диарею в результате нарушения метаболизма желчных кислот и углеводов в кишечнике, а также избыточный рост условно-патогенных бактерий (рис)¹. ААД, развившаяся в первые дни приема антибиотика, с большей вероятностью связана с его непосредственным действием на микрофлору кишечника: нарушением синтеза короткоцепочечных жирных кислот (КЖК), уменьшением абсорбции жидкости в просвете кишки и усилением ее моторики. Чем позднее возникают клинические проявления ААД у пациента, тем больше вероятность влияния инфекционного фактора на ее развитие¹.

Инфекционная ААД

Почти треть случаев ААД у детей вызваны инфекцией C. difficile. Этиология ААД у детей может также включать вирусы². У взрослых с ААД выявляемые патогены – C. difficile (13–28%), C. perfringens (3–21%), стафилококк (1–28%) и, реже, клебсиелла³.Однако и у детей Klebsiella oxytoca, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus и Candida могут способствовать развитию ААД.

Трудно установить причинно-следственную связь между присутствием микроорганизмов в стуле и диареей. В контексте ААД вопрос о том, являются ли такие оппортунистические агенты случайно обнаруженными или настоящими патогенами, ответственными за диарею, имеет решающее значение. За исключением C. difficile данные по участию в развитии диареи, полученные о других гетерогенных организмах, таких как Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus и Candida, были от низкого до среднего качества⁵. Когда диагноз ААД ставится пациенту с отрицательными тестами на C. difficile и/или ее токсины, эти изолированные организмы могут рассматриваться как возможная причина заболевания⁶.

Бактериальные инфекции

В работе J.M. Boyce et al. (2005 г.) отмечено, что S. аureus, в частности метициллин-резистентные штаммы, провоцируют развитие нозокомиальной ААД, так как способны продуцировать энтеротоксин⁷.

S. аureus в патогенезе ААД особенно важен в свете того, что большая часть пациентов стационара получают тот или иной антибиотик, а данный штамм является наиболее распространенной причиной внутрибольничных инфекций.

Токсинпродуцирующие штаммы K. oxytoca рассматриваются как оппортунистический патоген, так как выделяются и у здоровых людей. В результате угнетения собственной микрофлоры антибактериальными препаратами начинается активный рост K. oxytoca с развитием ААД. Доказано, что токсинпродуцирующие виды K. oxytoca чаще ассоциированы с антибиотик-ассоциированным гемоколитом, но не с ААД без крови в стуле⁸.

Грибковые инфекции

По данным М. А. Шевякова (2004 г.), нередко в результате антибиотикотерапии возникает нарушение микробиоты кишки с избыточным ростом Candidа spp. Автор отмечает статистически значимое увеличение количества Candidа spp. в стуле больных с ААД по сравнению со здоровыми людьми, особенно у иммунокомпрометированных пациентов⁹. По другим данным, частота выделения грибов рода Candida spp. в кале у пациентов с ААД и у пациентов с диарей другого генеза, не принимавших антибактериальные препараты, сопоставима, поэтому вклад грибов в развитие ААД сегодня неясен¹⁰.