Представим ситуацию: к терапевту обратилась пациентка 36 лет. Жалуется на колющие боли в области сердца без четкой локализации, периодическое онемение губ и языка, головокружение, ощущение нехватки воздуха, дискомфорт в животе, трудности с засыпанием.
Симптомы возникают периодически, не связаны с физической нагрузкой. Между приступами чувствует себя удовлетворительно, но постоянно прислушивается к ощущениям в теле. Объективно на приеме — без особенностей, АД и ЧСС в норме, в общих анализах
и ЭКГ отклонений нет.
Какова тактика доктора? Направить к кардиологу, неврологу, гастроэнтерологу? Назначить УЗИ органов брюшной полости, МРТ головного мозга и сосудов шеи? Госпитализировать с подозрением на ОНМК?
Для начала стоит оценить уровень тревожности. И пусть терапевт не занимается лечением тревожного расстройства, оценка ситуации и простой разговор с пациенткой позволят избежать множества ненужных назначений и дать грамотные рекомендации.
Как специализация сузила область ответственности
врача — и почему она снова расширяется
До XIX века врач был универсальным специалистом и консультировал всех членов одной семьи от новорожденных до пожилых. Доктор ставил диагноз по данным анамнеза и осмотра, а точность диагностики определял по результатам динамического наблюдения за пациентом. Такой подход давал возможность оценивать состояние человека комплексно, но не всегда помогал понять, удалось ли верно «решить задачу».1
С 1850-х годов ученые стали сопоставлять клиническую картину пациента с данными аутопсии, и ситуация начала меняться. Многие болезни удалось описать как результат поражения органов и тканей.2
Доктора стали понимать, какие процессы в организме провоцируют те или иные симптомы. Оказалось, что один и тот же признак может возникать из-за разных причин, а одно и то же органическое поражение — провоцировать разные клинические проявления.2 Чтобы ориентироваться в новой информации, нужно было изучать отдельные группы заболеваний — так появились специализации.2
Часть направлений сформировалась на основе групп пациентов — дети, пожилые, беременные; другая часть — вокруг задач системы здравоохранения, например специалисты по общественному здоровью или судебной медицине.2
Постепенно крупные специальности стали распадаться на более мелкие. Например, оториноларингология разделилась на ринологию, сурдологию, фониатрию, отоневрологию и ЛОР-хирургию.
Это не мое! Это вам к… (повторить n раз)
Медицина в таком формате существовала на протяжении двухсот лет, но в последние десятилетия в подходе стали сомневаться.3 Дробление специальностей привело к тому, что некоторые врачи стали фокусировать внимание только на «своей» патологии, а другие жалобы пациента игнорировать. В результате человек путешествовал из кабинета в кабинет, получал разрозненные назначения, но не чувствовал улучшения.
Постепенно стало понятно, что неправильно лечить тот или иной орган изолированно: организм человека — единая система, и воздействие на один из ее элементов влияет на другие.3
Дольше всего в новый подход не удавалось вписать психоэмоциональные симптомы — соматизированные проявления тревожности, депрессии и других психологических расстройств. Если субъективный симптом не удавалось подтвердить объективно, он автоматически оказывался «между специальностями». К психиатру таких пациентов не направляли, а врачи других направлений на подобные жалобы не обращали внимания.
- многократно обращались к врачам разных специальностей;
- проходили повторные обследования;
- оставались неудовлетворенными лечением;
- казались врачу «трудными».
Однако ощущения пациента реальны, приносят выраженный дискомфорт и могут значительно снижать качество жизни и уровень доверия врачу.4
Как биопсихосоциальная модель изменила амбулаторный
прием
В 1997 году Джордж Энгель предложил рассматривать болезнь как результат взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов.5 Спустя десятилетие биопсихосоциальная
модель стала практическим клиническим инструментом.
Страх, тревогу, переживания о симптомах, нарушения сна и другие субъективные симптомы признали клинически значимым, потому что они влияют на точность диагностики, результаты лечения и качество взаимодействия с врачом.5
Когда доктор не игнорирует эти проявления, то может комплексно оценить состояние обратившегося на прием, учесть особенности его личности и психологического состояния, верно маршрутизировать и повысить уровень доверия в диалоге.5
Биопсихосоциальный подход не отменяет специализации и не предполагает, что ЛОР, травматолог, терапевт или другой врач общесоматического амбулаторного звена обязан лечить тревожно-депрессивные расстройства.
Суть модели в понимании того, что пациент с соматизированными проявлениями этих заболеваний может прийти на прием к любому специалисту. Важно заметить симптомы и правильно на них отреагировать.5
Если пациент чувствует, что его услышали и поняли, он с большей приверженностью соблюдает назначения, а это повышает эффективность терапии и может улучшать клинические исходы.6
Врач может корректно отреагировать на психосоматические жалобы — без выхода за рамки своей специальности и без увеличения нагрузки.
- Быстро оценить психоэмоциональный фон. Краткие опросники (например, PHQ-4) позволяют за 1–2 минуты понять, есть ли у пациента клинически значимые симптомы тревоги или депрессии.7 Врачу достаточно установить синдромальный диагноз — это поможет скорректировать тактику.
- Легитимизировать жалобу. Фразы, обесценивающие переживания пациента, мгновенно рушат доверительный контакт:
- «С вами не происходит ничего страшного»
- «В анализах нет отклонений — это у вас психосоматика. Постарайтесь меньше нервничать»
- «У вас все хорошо»
Напротив, нормализация жалобы помогает улучшить доверие: «Я вижу, что вам действительно тяжело и страшно, и ваши симптомы реальны. Рекомендую обратиться к психиатру или неврологу — специалист назначит терапию, и вам станет легче».7
«Я могу назначить лекарства, которые помогут облегчить симптомы, и направить к специалисту. Но лечением тревоги и депрессии я не занимаюсь».
«Мы с этим разберемся, вы не один».
— имеет клиническое значение и может значительно снизить уровень тревоги пациента.8
Работа с «чужими» жалобами в амбулаторной практике — не выход за рамки профессии и не дополнительная нагрузка, а способ сделать прием более эффективным.
В материале используются изображения, созданные, адаптированные или обработанные с использованием нейросети.
