Лечение антибиотик-ассоциированной диареи

Принципы лечения ААД

Лечение ААД зависит от тяжести течения заболевания. Для терапии легких случаев АДД, как вызванных C. difficile, так и другой этиологии, необходимы отмена антибиотикотерапии, назначение пробиотиков, коррекция рациона питания.

Особенности терапии ААД разной тяжести заболеваний

Тяжелое течение ААД, вызванной C. difficile, требует специфической антибиотикотерапии¹:

Тяжесть течения заболевания	Критерий	Лечение	Комментарий
Легкое и среднее течение	Диарея плюс любые дополнительные признаки или симптомы, не соответствующие критериям тяжелого или осложненного течения	Метронидазол 500 мг внутрь 3 раза в день в течение 10 дней. Если применение метронидазола невозможно – ванкомицин 125 мг внутрь 4 раза в день в течение 10 дней	Если в течение 5–7 дней улучшения не произошло, следует рассмотреть возможность перехода на ванкомицин в стандартной дозе (ванкомицин 125 мг внутрь 4 раза в день в течение 10 дней)
Тяжелое течение	Сывороточный альбумин <3 г/дл плюс ОДИН из следующих признаков: лейкоцитоз ≥15000 клеток/мм³, болезненность при пальпации живота	Ванкомицин 125 мг внутрь 4 раза в день в течение 10 дней
Тяжелое осложненное течение	Любой из следующих признаков, возникших в связи с инфекцией C. difficile: поступление в отделение интенсивной терапии; гипотония; лихорадка ≥38,5 °C; илеус или значительное вздутие живота; изменение психического статуса; лейкоцитоз ≥35000 клеток/мм³ или лейкопения <2000 клеток/мм³; уровень лактата в сыворотке >2,2 ммоль/л. Недостаточность органов-мишеней (ИВЛ, почечная недостаточность и др.)	Ванкомицин 500 мг внутрь 4 раза в день, метронидазол 500 мг внутривенно каждые 8 часов и ванкомицин ректально (ванкомицин 500 мг в 500 мл физиологического раствора в виде клизмы) 4 раза в день	Предлагается консультация хирурга
Рецидивирующее течение	Рецидив инфекции C. difficile в течение 8 недель после завершения терапии	Рекомендуется повторить пульс-терапию с метронидазолом или ванкомицином	Целесообразно рассмотреть возможность трансплантации фекальной микробиоты после 3 рецидивов

Терапия первой линии при лечении ААД

Терапия первой линии – прекращение приема антибиотиков и поддержание адекватной гидратации.

Первой линией лечения инфекции легкой и средней степени является пероральный прием метронидазола. Пациентам с тяжелой и рефрактерной инфекцией C. difficile назначают пероральный ванкомицин. Ректальный ванкомицин может использоваться в тяжелых случаях.
Колоноскопия и колэктомия могут быть рассмотрены у пациентов с тяжелой рефрактерной инфекцией C. difficile.
Следует рассмотреть возможность госпитализации пациентов с тяжелой инфекцией C. difficile, определяемой при наличии лихорадки, уровне лейкоцитов более 15 000 клеток/мм³, альбумина менее 3 г/дл, креатинина в 1,5 раза выше, чем до инфекции, а также при симптомах обезвоживания.
Рекомендуется избегать применения лоперамида, если есть подозрение на инфекцию C. difficile.
Эффективность трансплантации кала для восстановления нормальной микробиоты исследуется².

Пробиотики используются в течение не менее 3 месяцев для профилактики рецидива C. difficile-ассоциированной болезни после завершения курса лечения метронидазолом или ванкомицином³. Пока недостаточно сведений, подтверждающих необходимость назначения пробиотиков в сочетании с метронидазолом или ванкомицином⁴.