- Имя пациента: История болезни (медицинская карта стационарного больного).
- Возраст: почтенный — первые прототипы появились в XVIII веке; 1 официально существует более 200 лет.
- Пол: документ.2
- Профессия: помогает записывать информацию о состоянии здоровья пациента.2
Жалобы
Пациентка жалуется на утрату былой свободы творчества
и индивидуальности. Раньше к ней относились как к «свободному
сочинению», отражающему клиническое мышление врача, а теперь —
как к формальному бланку.
Она ощущает, что превратилась в набор стандартных записей
и формулировок, созданных скорее для отчетности, чем для живого описания истории пациента.
Отмечает, что все чаще чувствует себя «финансово-юридическим документом в клинической оболочке», и переживает из-за этого. С грустью отмечает произошедшие перемены и хочет понять их причины.
История болезни сообщает, что ее «состояние» начало формироваться
в последние десятилетия.2 Примерно 30–40 лет назад врачи стали заполнять документы по шаблону, чтобы ничего не упустить
для проверяющих органов.3
Постепенно история болезни утратила черты творческого клинического описания и превратилась в подробный протокол действий врача. Недаром с советских времен среди докторов появилась поговорка: «история болезни — для прокурора».4 Теперь, как отмечает пациентка,
ее используют страховые компании и правоохранительные органы, которые могут проверить любую запись.
С конца 2010-х годов эксперты проверяют все истории болезни некоторых категорий пациентов, чтобы оценить качество и полноту медицинской помощи.5
Родословная истории болезни восходит к эпохе Петра I. В 1720 г.
в Морском уставе появилось указание: обязательно вести записи
о больных и прикреплять к их постелям цедулы, то есть узкие листы бумаги, с назначениями.1
В начале XIX века появились «скорбные листы» — отдельные карточки
на каждого пациента, прототип современной истории болезни.1 Требований к их написанию почти не было: каждый врач писал подробно и от души.
Матвей Яковлевич Мудров отмечал, что «История болезни должна… быть справедливой. Врачу нужно писать ее рачительно, подобно живописцу, замечая малейшие черты и тени…».6
К середине XX века жанр начал меняться. В советской медицине историю болезни все еще писали в виде развернутого текста, но в нем уже была определенная структура. Врач подробно обосновывал каждое умозаключение на страницах документа.
Около 40 лет назад появилась тенденция к стандартизации: в 1980 г. вышел приказ Минздрава СССР об унифицированных формах и единых требованиях к записям.3 С тех пор история болезни окончательно перестала быть творческим текстом врача и стала документом по строгой форме.
В 1990-е и 2000-е, с развитием системы обязательного медицинского страхования, к юридической составляющей добавилась финансовая:
от правильности оформления истории болезни стала зависеть оплата лечения клинике. За каждое несоответствие накладывали экономические санкции.4
История болезни из медицинской хроники превратилась в клинико-экономико-юридический документ. Врачи стали описывать лечение так, чтобы при необходимости защитить свои действия перед законом.1,7
- Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
- Формат преимущественно электронный, структура четко разделена на разделы и графы.7,8
- Со стороны смыслового наполнения: листы истории болезни заполнены многочисленными данными: паспортная часть, страховой полис, жалобы, анамнез, статус органов и систем, результаты обследований, диагнозы по классификатору, план лечения, добровольное информированное согласие на вмешательство и так далее.
- Со стороны стилистического строя: текст местами шаблонный, повторяющий типовые формулировки клинических протоколов. Стиль сухой, канцелярский.9
- Со стороны системы здравоохранения: тонус проверяющих органов повышен. История болезни должна быть «прозрачной и проверяемой», каждая запись — понятна независимому эксперту.10
- Психо-эмоциональное состояние пациентки: отмечается некоторая потеря «душевности». Не хватает прежней повествовательности, история болезни как бы утратила голос врача, его индивидуальный слог.9
Пациентка критична к своему состоянию, во времени и месте ориентирована: понимает, что ее роль — быть надежным носителем данных и обеспечивать преемственность лечения.
Благодаря стандартизации история болезни стала универсальным языком общения между специалистами. Современная медицинская карта — способ коммуникации, обеспечивающий быстрое взаимодействие врача
и пациента, обмен информацией внутри команды. Правильно оформленный информативный текст истории болезни повышает качество и скорость оказания помощи.9
Хроническая трансформация жанра смешанной этиологии, прогрессирующая формализация, цифровизационный синдром. Функциональное состояние компенсировано, признаки информационной перегрузки.
Благоприятный. История болезни как жанр будет и дальше адаптироваться. Возможно, со временем появятся более совершенные формы документации: лаконичные, цифровые, но сохраняющие индивидуальные значимые детали. Эксперты стараются избавляться
от избыточной бюрократи: например, в 2020 году вышел приказ
о сокращении необязательных записей за счет цифровизации документов.13
Подходы и требования могут меняться, но главная цель заполнения истории болезни остается неизменной: зафиксировать информацию
о пациенте понятно, полно и достоверно.
